完成したフィッシュボーン図は説得力があるように見えるが、だからこそ現実の確認が必要である。
重要概念
フィッシュボーン図に記載されているものはすべて仮説であり、事実ではない。推測に基づいて行動すると、費用の無駄になり、真の問題が未解決のまま残る可能性がある。測定、観察、または小規模なテストから得られる証拠こそが、疑わしい原因を確認済みの根本原因に変えるものである。
実践例
パン屋のチームは、「朝のオーブンの温度が低い」と「忙しい日のプルーフィング時間が短縮される」を最も疑わしい原因としてランク付けした。彼らはオーブン内に温度計を設置し、1週間毎日朝の温度を記録。最初の1時間はダイヤル設定より約15℃低く、色の薄いパンはその朝に一致していた。プルーフィングの記録には特定のパターンが見られなかったため、その原因は一旦保留となった。
標準手順
- 1最も可能性が高い、または最も影響の大きい原因をいくつか選ぶ。
- 2それぞれの原因をどのように確認するかを決定する：測定、観察、比較、または小規模なテストを実施。
- 3証拠を収集する。
- 4収集した証拠に基づいて、各原因を確認または除外する。
- 5確認された原因に対して是正処置を行い、その後も元の問題を追跡し、本当に改善されたかを確認する。
レッスンのまとめ
- ✓フィッシュボーン図は調査すべき箇所を示唆するが、真実を教えてくれるのはデータである。
- ✓証拠によって原因を除外することは、失敗ではなく進歩である。
- ✓是正処置後も常に問題を追跡し、処置が有効であったことを証明する。