La moltiplicazione nasconde le cose. Una riga con severità 9, occorrenza 2 e rilevazione 3 ha un RPN di 54, che si posizionerebbe molto in basso nella maggior parte delle liste. Una riga con severità 3, occorrenza 7 e rilevazione 5 ha un RPN di 105 e si posizionerebbe sopra la precedente. Ordinando solo per RPN, si rischierebbe di risolvere un problema estetico prima di un evento raro che potrebbe danneggiare gravemente un paziente.
La maggior parte dei team esperti applica una seconda regola: qualsiasi riga con una severità di 9 o 10 viene riesaminata e affrontata indipendentemente dal suo RPN. Alcuni considerano anche il prodotto tra severità e occorrenza come coppia, talvolta chiamato criticità, perché un effetto grave che si verifica spesso rappresenta la combinazione peggiore, anche se la rilevazione è buona oggi. I controlli di rilevazione possono fallire; la severità non scompare.
Un ordine di revisione sensato è: prima, tutte le righe con severità 9 o 10; seconda, le righe con alta severità e alta occorrenza; terza, le restanti righe ordinate per RPN. Questo mantiene utile l'aritmetica, assicurandosi che il numero non nasconda un pericolo.
Procedura standard
- 1Segnalare ogni riga con un punteggio di severità pari a 9 o 10 prima di considerare l'RPN.
- 2Segnalare le righe in cui sia la severità che l'occorrenza sono pari o superiori a 7.
- 3Ordinare le restanti righe in base all'RPN.
- 4Documentare l'ordine di revisione in modo che un auditor o un nuovo membro del team possa comprendere perché una riga con RPN basso è stata prioritaria.
Sintesi della lezione
- ✓Un RPN basso può nascondere un effetto grave dietro una bassa occorrenza e una buona rilevazione.
- ✓Effettuare la revisione prima per severità, poi per severità e occorrenza insieme, infine per RPN.