乗算は問題を隠してしまいます。重大度9、発生度2、検出度3の行はRPNが54となり、ほとんどのリストの下位に位置します。一方、重大度3、発生度7、検出度5の行はRPNが105となり、その上位に位置します。RPNのみで並べ替えると、患者に重大な危害を及ぼす可能性のある稀な事象よりも、外観上の問題を先に対処することになります。
経験豊富なチームの多くは、第二のルールを適用します。それは、重大度が9または10の行は、RPNに関係なく必ずレビューし、対策を講じるというものです。また、重大度と発生度の積を「クリティカリティ」と呼ぶこともあり、重大な影響があり頻繁に発生する組み合わせは、たとえ検出度が良好であっても最悪の状況とされます。検出管理は失敗する可能性がありますが、重大度は消えないからです。
合理的なレビューの順序は次の通りです。まず、重大度9または10のすべての行。次に、重大度と発生度が高い行。最後に、残りの行をRPNで並べ替えます。これにより、算術的な有用性を保ちつつ、数値が危険を埋もれさせないようにします。
重要概念
重大度が高い場合、特に9または10の場合は、RPNが低くても必ず対策が必要です。なぜなら、発生度や検出度が危険を隠してしまう可能性があるからです。
実践例
チューブ製造工程で2つの行が追加されました。切れ味の悪いカッターブレードから発生したプラスチック微粒子がチューブ内腔に残留：重大度9（微粒子が患者の血流に入る可能性）、発生度2、検出度3、RPN54。パウチラベルのロット番号がかすれている：重大度3、発生度7、検出度5、RPN105。RPNのみで判断すると、ラベルの行が上位にランクされます。しかし、重大度のルールに従うと、微粒子の行が対策リストの最上位に上がり、ブレード交換間隔と内腔洗浄が追加されます。一方、ラベルの問題は通常のRPN順で処理されます。
標準手順
- 1RPNを確認する前に、重大度スコアが9または10の行をすべてフラグ付けします。
- 2重大度と発生度がともに7以上の行をフラグ付けします。
- 3残りの行をRPNでランク付けします。
- 4レビューの順序を文書化し、監査者や新しいチームメンバーが、なぜ低いRPNの行が優先されたのかを理解できるようにします。
レッスンのまとめ
- ✓低いRPNは、発生度が低く検出度が良好な場合でも、重大な影響を隠してしまう可能性があります。
- ✓まず重大度でレビューし、次に重大度と発生度を合わせて確認し、最後にRPNで判断します。