La multiplicación oculta cosas. Una fila con severidad 9, ocurrencia 2 y detección 3 tiene un RPN de 54, lo que la ubicaría muy abajo en la mayoría de las listas. Una fila con severidad 3, ocurrencia 7 y detección 5 tiene un RPN de 105 y aparecería por encima. Ordenar solo por RPN llevaría a solucionar un problema cosmético antes que un evento raro que podría dañar gravemente a un paciente.
La mayoría de los equipos con experiencia aplican una segunda regla: cualquier fila con una severidad de 9 o 10 se revisa y actúa independientemente de su RPN. Algunos también analizan la severidad multiplicada por la ocurrencia como un par, a veces llamado criticidad, porque un efecto grave que además ocurre con frecuencia es la peor combinación, incluso si la detección es buena hoy. Los controles de detección pueden fallar; la severidad no desaparece.
Un orden de revisión sensato es: primero, todas las filas con severidad 9 o 10; segundo, las filas con alta severidad y alta ocurrencia; tercero, las filas restantes ordenadas por RPN. Esto mantiene la utilidad de la aritmética mientras asegura que el número no oculte un peligro.
Procedimiento estándar
- 1Marca cada fila con una puntuación de severidad de 9 o 10 antes de revisar el RPN.
- 2Marca las filas donde tanto la severidad como la ocurrencia sean 7 o más.
- 3Ordena las filas restantes por RPN.
- 4Documenta el orden de revisión para que un auditor o un nuevo miembro del equipo pueda entender por qué se priorizó una fila con RPN bajo.
Resumen de la lección
- ✓Un RPN bajo puede ocultar un efecto grave detrás de una baja ocurrencia y una buena detección.
- ✓Revisa primero por severidad, luego por severidad y ocurrencia juntas, y finalmente por RPN.