Perkalian menyembunyikan hal-hal penting. Baris dengan tingkat keparahan 9, kemunculan 2, dan deteksi 3 memiliki RPN 54, yang akan berada jauh di bawah sebagian besar daftar. Baris dengan tingkat keparahan 3, kemunculan 7, dan deteksi 5 memiliki RPN 105 dan akan berada di atasnya. Pengurutan hanya berdasarkan RPN akan membuat Anda memperbaiki masalah kosmetik sebelum kejadian langka yang dapat membahayakan pasien secara serius.
Sebagian besar tim berpengalaman menerapkan aturan kedua: setiap baris dengan tingkat keparahan 9 atau 10 harus ditinjau dan ditindaklanjuti tanpa memandang RPN-nya. Beberapa juga melihat tingkat keparahan dikalikan dengan kemunculan sebagai pasangan, kadang disebut kritikalitas, karena efek parah yang juga sering terjadi adalah kombinasi terburuk meskipun deteksi saat ini baik. Pengendalian deteksi dapat gagal; tingkat keparahan tidak akan hilang.
Urutan tinjauan yang masuk akal adalah: pertama, semua baris dengan tingkat keparahan 9 atau 10; kedua, baris dengan tingkat keparahan dan kemunculan tinggi; ketiga, baris yang tersisa diurutkan berdasarkan RPN. Hal ini menjaga kegunaan perhitungan sekaligus memastikan angka tidak mengubur bahaya.
Prosedur Standar
- 1Tandai setiap baris dengan skor tingkat keparahan 9 atau 10 sebelum melihat RPN.
- 2Tandai baris di mana tingkat keparahan dan kemunculan keduanya 7 atau lebih.
- 3Urutkan baris yang tersisa berdasarkan RPN.
- 4Dokumentasikan urutan tinjauan agar auditor atau anggota tim baru dapat memahami mengapa baris dengan RPN rendah diprioritaskan.
Ringkasan Pelajaran
- ✓RPN yang rendah dapat menyembunyikan efek parah di balik kemunculan rendah dan deteksi yang baik.
- ✓Tinjau berdasarkan tingkat keparahan terlebih dahulu, kemudian tingkat keparahan dan kemunculan bersama-sama, lalu RPN.